Egészségügyi dokumentáció az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3. § p) pontja szerint az egészségügyi szolgáltatás során az egészségügyi dolgozó tudomására jutó, a beteg kezelésével kapcsolatos egészségügyi és személyazonosító adatokat tartalmazó feljegyzés, nyilvántartás vagy bármilyen más módon rögzített adat, függetlenül annak hordozójától vagy formájától.
A beteg jogosult megismerni a róla készült egészségügyi dokumentációban szereplő adatait, illetve joga van ahhoz, hogy egészségügyi adatairól tájékoztatást kérjen. Az egészségügyi dokumentációval az egészségügyi szolgáltató, az abban szereplő adattal a beteg rendelkezik. Ez azt jelenti, hogy eredeti dokumentációt, röntgenfelvételt, stb. akkor sem szabad a betegnek kiadni, ha azért ő fizetett. A beteg csak másolatokat kaphat, illetve a röntgenfelvételről leletet, vagy ha technikailag lehetséges, CD-re, DVD-re kiírt másolatot.
A beteg jogosult
a) a gyógykezeléssel összefüggő adatainak kezeléséről tájékoztatást kapni,
b) a rá vonatkozó egészségügyi adatokat megismerni,
c) az egészségügyi dokumentációba betekinteni, valamint azokról saját költségére másolatot kapni,
d) egészségügyi adatairól indokolt célra - saját költségére - összefoglaló vagy kivonatos írásos véleményt kapni.
A beteg jogosult az általa pontatlannak vagy hiányosnak vélt - rá vonatkozó - egészségügyi dokumentáció kiegészítését, kijavítását kezdeményezni, amelyet a kezelőorvos, illetve más adatkezelő a dokumentációra saját szakmai véleményének feltüntetésével jegyez rá. A hibás egészségügyi adatot az adatfelvételt követően törölni nem lehet, azt úgy kell kijavítani, hogy az eredetileg felvett adat megállapítható legyen. Amennyiben a betegről készült egészségügyi dokumentáció más személy magántitok-védelméhez való jogát érintő adatokat is tartalmaz, annak csak a betegre vonatkozó része tekintetében gyakorolható a betekintési, illetve egyéb jogosultság.
Cselekvőképtelen (14 év alatti, vagy e fölötti, de gondokság alatt álló) személy dokumentációjába való betekintési jog a törvényes képviselőt, korlátozottan cselekvőképes (14 – 18 év közötti, vagy e fölötti, de gondnokság alatt álló) személy dokumentációjába való betekintési jog a beteget, illetve a törvényes képviselőt illeti meg.
A beteg jogosult az adott betegségével kapcsolatos egészségügyi ellátásának ideje alatt az általa meghatározott személyt írásban felhatalmazni a rá vonatkozó egészségügyi dokumentációba való betekintésre, illetve arra, hogy azokról másolatot készíttessen. A beteg egészségügyi ellátásának befejezését követően csak a beteg által adott teljes bizonyító erővel rendelkező magánokiratban felhatalmazott személy jogosult az egészségügyi dokumentációba való betekintésre, és arról másolat készítésére.
A beteg életében, illetőleg halálát követően házastársa, egyeneságbeli rokona, testvére, valamint élettársa - írásos kérelme alapján - akkor is jogosult az egészségügyi adat megismerésére, ha
a) az egészségügyi adatra
aa) a házastárs, az egyeneságbeli rokon, a testvér, illetve az élettárs, valamint leszármazóik életét, egészségét befolyásoló ok feltárása, illetve
ab) az aa) pont szerinti személyek egészségügyi ellátása céljából van szükség; és
b) az egészségügyi adat más módon való megismerése, illetve az arra való következtetés nem lehetséges.
Az egészségügyi adatokra vonatkozó tájékoztatást a beteg kezelőorvosa, illetve az egészségügyi szolgáltató orvos-szakmai vezetője adja meg, az orvosi tájékoztatásra vonatkozó előírásoknak megfelelően, - szükség esetén - a kérelmező kezelőorvosával való szakmai konzultáció alapján. A beteg halála esetén törvényes képviselője, közeli hozzátartozója, valamint örököse - írásos kérelme alapján - jogosult a halál okával összefüggő vagy összefüggésbe hozható, továbbá a halál bekövetkezését megelőző gyógykezeléssel kapcsolatos egészségügyi adatokat megismerni, az egészségügyi dokumentációba betekinteni, valamint azokról - saját költségére - másolatot kapni. A beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentációt úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát.
Az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni
a) a beteg személyazonosító adatait (családi és utónév, anyja neve, nem, születési év, lakóhely),
b) cselekvőképes beteg esetén az értesítendő személy, kiskorú, illetve gondnokság alatt álló beteg esetében a törvényes képviselő nevét, lakcímét, elérhetőségét,
c) a kórelőzményt, a kórtörténetet,
d) az első vizsgálat eredményét,
e) a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok elvégzésének időpontját,
f) az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, a kísérőbetegségeket és szövődményeket,
g) egyéb, az ellátást közvetlenül nem indokoló betegség, illetve a kockázati tényezők megnevezését,
h) az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét,
i) a gyógyszeres és egyéb terápiát, annak eredményét,
j) a beteg gyógyszer-túlérzékenységére vonatkozó adatokat,
k) a bejegyzést tévő egészségügyi dolgozó nevét és a bejegyzés időpontját,
l) a betegnek, illetőleg tájékoztatásra jogosult más személynek nyújtott tájékoztatás tartalmának rögzítését,
m) a beleegyezés, illetve visszautasítás tényét, valamint ezek időpontját,
n) minden olyan egyéb adatot és tényt, amely a beteg gyógyulására befolyással lehet.
Az egészségügyi dokumentáció részeként meg kell őrizni:
a) az egyes vizsgálatokról készült leleteket,
b) a gyógykezelés és a konzílium során keletkezett iratokat,
c) az ápolási dokumentációt,
d) a képalkotó diagnosztikus eljárások felvételeit, valamint
e) a beteg testéből kivett szövetmintákat.
Több résztevékenységből álló, összefüggő ellátási folyamat végén írásbeli összefoglaló jelentést (zárójelentést) kell készíteni, és azt a betegnek át kell adni.
Az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény 30. §-a kimondja, hogy az egészségügyi dokumentációt - a képalkotó diagnosztikai eljárással készült felvételek, az arról készített leletek kivételével - az adatfelvételtől számított legalább 30 évig, a zárójelentést legalább 50 évig kell megőrizni. A kötelező nyilvántartási időt követően gyógykezelés vagy tudományos kutatás érdekében - amennyiben indokolt - az adatok továbbra is nyilvántarthatók. Ha a további nyilvántartás nem indokolt, a nyilvántartást meg kell semmisíteni.
Képalkotó diagnosztikai eljárással készült felvételt az annak készítésétől számított 10 évig, a felvételről készített leletet a felvétel készítésétől számított 30 évig kell megőrizni. Az adatmegőrzés érdekében folyamatosan biztosítani kell, hogy az adathordozó az adott technikai feltételek mellett olvasható maradjon, vagy olvasható állapotba kerüljön. Amennyiben az egészségügyi dokumentációnak tudományos jelentősége van, a kötelező nyilvántartási időt követően át kell adni a Semmelweis Orvostörténeti Múzeum, Könyvtár és Levéltár részére.
A dokumentációt kezelő szolgáltató jogutód nélküli megszűnése esetén
a) a tudományos jelentőségű egészségügyi dokumentációt a levéltárnak,
b) az egyéb egészségügyi dokumentációt a Kormány által kijelölt szervnek
kell átadni.
A gyógyszertár a vényeket - a kábítószeres és pszichotróp anyagot tartalmazó gyógyszerre vonatkozó vények kivételével - 3 évig őrzi meg. A kábítószeres és pszichotróp anyagot tartalmazó gyógyszerre vonatkozó vényeket 5 évig kell megőrizni. A kötelező őrzési időt követően a vényeket meg kell semmisíteni.
A kártérítési felelősség iránti perekben, a kezelés folyamatának rekonstruálása szempontjából igen jelentős az orvosi dokumentáció. Az ilyen perekben szigorú követelmény a dokumentáció készítésének követelménye, a megléte, és az orvosi iratok bemutatását is megkövetelhetik a bíróságok.
A beteg vizsgálatáról, gyógykezeléséről, különösen valamely beavatkozás elvégzéséről készítendő orvosi iratok hiányosságát az orvos kötelezettségszegésének körébe tartozó kérdésnek kell tartani, aminek nem önmagában van következménye. Ennek megfelelően, ha bizonyos a kezelés tevékenységének szabályszerű dokumentálása, azt a felelősség alóli kimentés körében kell értékelni, ha pedig az egészségügyi szolgáltató éppen a szükséges dokumentumok hiányában nem tudja bizonyítani az elvárható gondos eljárását, akkor ezzel magát hozza abba a helyzetbe, hogy nem tudja magát a felelősség alól kimenteni. Az orvosi iratok hiányában magát fosztja meg annak a bizonyításától, hogy az elvárható gondos magatartás tanúsítása esetén is bekövetkezett volna a beteg károsodása.
Egységes a bírósági gyakorlat abban, hogy az orvosi dokumentációval kapcsolatos hiányosság vagy tartalmi ellentmondásosság, félreérthetőség a szolgáltató terhére kerül értékelésre a bizonyítási teher alkalmazása során. Ugyanakkor a valóság megismerése érdekében az eljárásjog nyújtotta különféle bizonyítási eszközöket (például tanúbizonyítás) vesznek igénybe a bíróságok, majd az így nyert információkat értékelik
Tanulságos jogesetek:
Az egyik ügyben a beteg lábszártörése végtagrövidüléssel gyógyult, ezért utóbb a másik lábon lábszárrövidülésre irányuló műtétet végeztek. A kórháznál az összehasonlításra alkalmas mérések adatai és a felvételek nem álltak rendelkezésre, és az sem, hogy milyen hosszúságú volt az eltávolított csontdarab. A kártérítés fizetésére indított igény azért volt alapos az indokolás szerint, mert a csontdarab hosszúságának bizonyítatlansága a műtét előtt, megfelelő mérési módszer és annak eredménye, valamint az összehasonlításra alkalmas röntgenfelvételek hiánya azzal a következménnyel jár, hogy a kórház az orvos-szakmai hibák miatt (az egyik láb a végén rövidebb lett) a kártérítő felelősség alól magát kimenteni nem tudta. (BH2004. 411.)
A szülők hozzátartozóként érvényesítettek kártérítési igényt, míg a megszületett gyermek azért, mert oxigénhiányos állapotban, agykárosodással született, ami miatt mind a négy végtagja bénult. Megállapítható volt, hogy a gyermek egészségkárosodása a szülés során következett be, a szülészeti események megállapításához szükséges dokumentáció hiányos, az észlelőlap, valamint a kórlap hiányos és ellentmondásos miként a CTG regisztrátum is. Annak volt jelentősége az alperes kártérítési felelősség alóli mentesülése körében, hogy az alperes orvosai megsértették-e a jogszabályban foglaltakat, amikor a terhesség alatt magas vérnyomással, ödémával kezelt, először szülő anya igen magas súlygyarapodása, az átlagosnál kevesebb magzatvíz létének ismeretében, a magzatnál a vajúdás alatt jelentkezett átmeneti oscilláció beszűkülés, majd átmeneti bradycardia, később ismét oscilláció beszűkülés és DIP I. típusú lassulás ellenére gondos eljárást tanúsítottak-e az anya és a magzat állapotának megítélésében és megtettek-e mindent az oxigénhiányos állapot megszüntetéséért, hogy elkerüljék az egészségkárosodást. A szülésnél közreműködők által elmondottakat a hiányos és egy fontos időszakról hiányzó CTG szalag nem támasztja alá, a bejegyzések a bradycardiáról az észlelőlapon hiányosak a kórlap betétlapja hiányos, ellentmondó bejegyzéseket tartalmaz. Ebből adódik az a következtetés, hogy miután a szülészeti dokumentumok hiányosak és ellentmondásosak, az alperes nem tudta bizonyítani a magzat méhen belüli állapotára vonatkozó pontos adatokat. Ezt a bizonyítási sikertelenséget a terhére kell értékelni, s miután a szülés alatt történtek nem állapíthatók meg, ennek az a következménye, hogy az sem állapítható meg, hogy az alperes orvosai a kellő gondosságot tanúsították az egészségkárosodás elkerülése érdekében. (LB.Pfv.III.21376/2007.)
Egy másik ügyben kifejtette a bíróság, hogy az éjszakai ügyeleten elfertőződött sebbel, sürgősséggel jelentkező beteg kivizsgálása, ellátása nem felelt meg az orvosoktól elvárható gondosság követelményének, így a másnap bekövetkezett halálával a közeli hozzátartozójának okozott kár megtérítése alól csak akkor mentesülhet a kórház, ha a beteg halála kellően gondos eljárás ellenére is bekövetkezett volna. Megállapította, hogy elmulasztották a dokumentációs kötelezettségüket is, de ennek nem önmagában, hanem amiatt van jelentősége, mert az éjszakai fektetőben adott antibiotikus kezelést a dokumentáció nem igazolja, de a beteg kórtörténetének, korábbi egészségügyi állapotának, már érszűkületet okozó cukorbetegségének az ismeretét sem. E hiányosságok miatt pedig az alperes ezzel elzárta magát a kimentés körében általa előadott tények bizonyításának a lehetőségétől. (LB.Pfv.III.21399/2007.)
A Legfelsőbb Bíróság a Pfv.III.20815/2008. ügyben megállapította, hogy a szülő nő egészségkárosodása - a méh állományára kiterjedő méhnyakrepedés, majd a kezelések és műtét ellenére a méh eltávolítása - a szülés során következett be. Az ügyben számos orvosi hibát lehetett megállapítani és dokumentációs hiányosságokat is. Ezeknek a kórház kártérítési felelősség alóli mentesülése körében azért volt jelentőségük, mert ezek a szülés során az orvosok tevékenységéhez, így jogi megítéléséhez kapcsolódtak, s miután a károsult az okozati összefüggést bizonyította, a kórház kimentése a következők miatt lett sikertelen: A korabeli szülészeti események megfelelő dokumentálása nem történt meg. Nem ez volt önmagában az egészségkárosodás okozója, de éppen az adatok hiánya jelenti azt, hogy az alperes nem tudja bizonyítani: a szülés során az anya és a magzat milyen állapotban volt, és a szülés folyamata megfelelően haladt-e. A vizsgálatok dokumentálása megerősíthette volna, hogy az eljárás megfelelt az orvostól elvárható gondosságnak. Ezzel kimenthette volna magát a kártérítési felelősség alól, de a dokumentáció hiányosságai folytán ettől saját magát zárta el, ezért a bizonyítatlanság következményeit viselnie kell.
Egy másik ügyben a bíróság annak tulajdonított jelentőséget, hogy a sérülésről készült első röntgenfelvétel hiányzott, mert alapvetően ennek alapján lehetett volna eldönteni, hogy a kellő gondosság megvalósult-e, illetőleg azt lehetett volna eldönteni, hogy az orvos a megfelelő gyógymódot választotta-e. (LB.Pfv.III.20125/2009.)
Előfordul, hogy a felelősség alapját egyfelől a megállapítható orvosi hibák, másfelől pedig az adja, hogy a folyamatok korabeli dokumentálása elmaradt. Az alperes orvosa a szülő nő felvételekor azt tudta, és az orvosi iratokban rögzítette is, hogy a terhesség betöltötte a 31. hetet és a magzat farfekvésű, de elmaradt a magzat súlyának a becslése, illetőleg ultrahanggal való megállapítása. Az sem ismert, hogy milyen volt a medencevégű fekvésben a magzat tartása. Az egyszerű fartartást az orvos csupán feltételezte, de erről korabeli dokumentáció sem készült. Emellett a szülés menetét az alperes hiányosan dokumentálta, így nem bizonyítható az sem, hogy a magzat egyszerű fartartásban volt. Nem történt bejegyzés a magzat szívhangjának hallgatásáról, és nem tulajdonított jelentőséget az orvosa a gyanúra okot adó CTG regisztrátumnak sem. Csak kifogástalan állapotú magzatnál lehet hüvelyi szülés, de a magzat állapota az iratokból nem derül ki. Ehhez képest az állapítható meg, hogy a magzat helyzetéről, állapotáról az orvosnak nem voltak ismeretei és így döntött a hüvelyi szülés mellett. (LB.Pfv.III.21212/2008/5.)
Egy másik ügyben a bíróság - a bizonyított hibák mellett - az alperes kártérítő felelősségét arra alapította, hogy az alperes a felelősség alól azért nem tudta magát kimenteni, mert az orvosi dokumentáció hiányos volt, illetőleg volt olyan eset is, amikor nem is készült dokumentáció. A felperes a veséje körüli tályogképződés miatt veszítette el a veséjét. Volt olyan kezelése, amelyről dokumentáció egyáltalán nem készült, így a későbbi kezelést végző orvos a korábbi vizsgálatról-kezelésről semmit nem tudott. Ehhez képest az előzmények ismerete nélkül folytatódott a vizsgálat, amelynek dokumentálása továbbra sem volt teljes, nem volt megállapítható, hogy milyen vizsgálatokat végeztek és mi volt azok eredménye. Ezek alapján a bíróság több hibát, dokumentációs hiányosságot állapított meg az alperes terhére, amelynek az a lényege, hogy az elmaradt vizsgálat vagy dokumentálás azzal a következménnyel járt, hogy az alperes a saját magatartása miatt nem került abba a helyzetbe, hogy a felperes aktuális állapotát megismerje és a továbbiakban annak megfelelően járjon el. (LB.Pfv.III.21832/2008/4.)
Az orvosi dokumentáción kívül a vállalkozás egyéb iratainak megőrzésére az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény 47. §-a tartalmaz kötelezettségeket.
A vállalkozás iratait az ezek vezetésére kötelezett adózó az adóhatósághoz bejelentett helyen köteles őrizni (iratőrzési hely). Az iratokat a könyvelés, feldolgozás időtartamára más helyre lehet továbbítani, az adóhatóság felhívására azonban azokat 3 munkanapon belül be kell mutatni. Az iratokat az adózónak a nyilvántartás módjától függetlenül az adó megállapításához való jog elévüléséig kell megőriznie. Az adó megállapításához való jog annak a naptári évnek az utolsó napjától számított 5 év elteltével évül el, amelyben az adóról bevallást, bejelentést kellett volna tenni, illetve bevallás, bejelentés hiányában az adót meg kellett volna fizetni. Az elévülés hat hónappal meghosszabbodik, ha az adóbevallás késedelmes benyújtásakor az elévüléséig kevesebb mint hat hónap van hátra.
A könyvelést és a nyilvántartásokat úgy kell vezetni, hogy az adó megfizetésének, a költségvetési támogatás igénybevételének, valamint az alapul szolgáló bizonylatoknak az ellenőrzését lehetővé tegyék.
A számvitelről szóló 2000. évi C. törvény 169. §-ának (1) bekezdése szerint a gazdálkodó az üzleti évről készített beszámolót (mérleg), valamint az azt alátámasztó leltárt, értékelést, főkönyvi kivonatot, továbbá a naplófőkönyvet, vagy más, a törvény követelményeinek megfelelő nyilvántartást olvasható formában legalább 10 évig köteles megőrizni.
A könyvviteli elszámolást közvetlenül és közvetetten alátámasztó számviteli bizonylatot (ideértve a főkönyvi számlákat, az analitikus, illetve részletező nyilvántartásokat is) legalább 8 évig kell olvasható formában, a könyvelési feljegyzések hivatkozása alapján visszakereshető módon megőrizni.
Ha az olvashatóság, vagy biztonságosabb megőrzés érdekében a dokumentumokról másolatokat készítünk, semmilyen jogszabály nem rendelkezik arról, hogy a másolatok elkészítését követően az eredeti dokumentum megsemmisíthető volna. Az elektronikusan archivált dokumentumokkal összefüggésben előfordulhat ugyanis, hogy azokra az adóhatósági eljárást követő bírósági eljárás során kívánnak hiteles, bizonyító erejű dokumentumként hivatkozni és az adózó vagy az adóhatóság által előterjesztett bizonyítási indítványra a bíróság elrendeli a hivatkozott közokirat, magánokirat (számviteli bizonylat) eredetben történő bemutatását, mely esetben csak az eredeti papíralapú okirat bemutatása szolgálhat támaszul a bizonyítás során.
A munkáltató (kifizető) az általa megállapított adó, adóelőleg alapjául szolgáló bizonylatokat ugyancsak a fenti időpontig megőrzi.
Az adókötelezettség megszűnése esetén az iratokat a fenti időpontig megőrzi:
a) a jogi személy jogutódja vagy jogszabályban, határozatban erre kötelezett,
b) a szakcsoport működését jóváhagyó szövetkezet vagy állami gazdaság,
c) a jogi személy felelősségvállalásával működő gazdasági munkaközösségért felelősséget vállaló jogi személy,
d) a jogi személyiség nélküli gazdasági társaságnál a külön jogszabályban előírt személy.
A magánszemély az iratait maga köteles megőrizni. Ha az adókötelezettség a magánszemély halála miatt szűnt meg, az iratokat a vele közös háztartásban élt hozzátartozója, ennek hiányában az örökös köteles az állami vagy az önkormányzati adóhatósághoz továbbítani.
A beteg jogosult
a) a gyógykezeléssel összefüggő adatainak kezeléséről tájékoztatást kapni,
b) a rá vonatkozó egészségügyi adatokat megismerni,
c) az egészségügyi dokumentációba betekinteni, valamint azokról saját költségére másolatot kapni,
d) egészségügyi adatairól indokolt célra - saját költségére - összefoglaló vagy kivonatos írásos véleményt kapni.
A beteg jogosult az általa pontatlannak vagy hiányosnak vélt - rá vonatkozó - egészségügyi dokumentáció kiegészítését, kijavítását kezdeményezni, amelyet a kezelőorvos, illetve más adatkezelő a dokumentációra saját szakmai véleményének feltüntetésével jegyez rá. A hibás egészségügyi adatot az adatfelvételt követően törölni nem lehet, azt úgy kell kijavítani, hogy az eredetileg felvett adat megállapítható legyen. Amennyiben a betegről készült egészségügyi dokumentáció más személy magántitok-védelméhez való jogát érintő adatokat is tartalmaz, annak csak a betegre vonatkozó része tekintetében gyakorolható a betekintési, illetve egyéb jogosultság.
Cselekvőképtelen (14 év alatti, vagy e fölötti, de gondokság alatt álló) személy dokumentációjába való betekintési jog a törvényes képviselőt, korlátozottan cselekvőképes (14 – 18 év közötti, vagy e fölötti, de gondnokság alatt álló) személy dokumentációjába való betekintési jog a beteget, illetve a törvényes képviselőt illeti meg.
A beteg jogosult az adott betegségével kapcsolatos egészségügyi ellátásának ideje alatt az általa meghatározott személyt írásban felhatalmazni a rá vonatkozó egészségügyi dokumentációba való betekintésre, illetve arra, hogy azokról másolatot készíttessen. A beteg egészségügyi ellátásának befejezését követően csak a beteg által adott teljes bizonyító erővel rendelkező magánokiratban felhatalmazott személy jogosult az egészségügyi dokumentációba való betekintésre, és arról másolat készítésére.
A beteg életében, illetőleg halálát követően házastársa, egyeneságbeli rokona, testvére, valamint élettársa - írásos kérelme alapján - akkor is jogosult az egészségügyi adat megismerésére, ha
a) az egészségügyi adatra
aa) a házastárs, az egyeneságbeli rokon, a testvér, illetve az élettárs, valamint leszármazóik életét, egészségét befolyásoló ok feltárása, illetve
ab) az aa) pont szerinti személyek egészségügyi ellátása céljából van szükség; és
b) az egészségügyi adat más módon való megismerése, illetve az arra való következtetés nem lehetséges.
Az egészségügyi adatokra vonatkozó tájékoztatást a beteg kezelőorvosa, illetve az egészségügyi szolgáltató orvos-szakmai vezetője adja meg, az orvosi tájékoztatásra vonatkozó előírásoknak megfelelően, - szükség esetén - a kérelmező kezelőorvosával való szakmai konzultáció alapján. A beteg halála esetén törvényes képviselője, közeli hozzátartozója, valamint örököse - írásos kérelme alapján - jogosult a halál okával összefüggő vagy összefüggésbe hozható, továbbá a halál bekövetkezését megelőző gyógykezeléssel kapcsolatos egészségügyi adatokat megismerni, az egészségügyi dokumentációba betekinteni, valamint azokról - saját költségére - másolatot kapni. A beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentációt úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát.
Az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni
a) a beteg személyazonosító adatait (családi és utónév, anyja neve, nem, születési év, lakóhely),
b) cselekvőképes beteg esetén az értesítendő személy, kiskorú, illetve gondnokság alatt álló beteg esetében a törvényes képviselő nevét, lakcímét, elérhetőségét,
c) a kórelőzményt, a kórtörténetet,
d) az első vizsgálat eredményét,
e) a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati eredményeket, a vizsgálatok elvégzésének időpontját,
f) az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló betegséget, a kísérőbetegségeket és szövődményeket,
g) egyéb, az ellátást közvetlenül nem indokoló betegség, illetve a kockázati tényezők megnevezését,
h) az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét,
i) a gyógyszeres és egyéb terápiát, annak eredményét,
j) a beteg gyógyszer-túlérzékenységére vonatkozó adatokat,
k) a bejegyzést tévő egészségügyi dolgozó nevét és a bejegyzés időpontját,
l) a betegnek, illetőleg tájékoztatásra jogosult más személynek nyújtott tájékoztatás tartalmának rögzítését,
m) a beleegyezés, illetve visszautasítás tényét, valamint ezek időpontját,
n) minden olyan egyéb adatot és tényt, amely a beteg gyógyulására befolyással lehet.
Az egészségügyi dokumentáció részeként meg kell őrizni:
a) az egyes vizsgálatokról készült leleteket,
b) a gyógykezelés és a konzílium során keletkezett iratokat,
c) az ápolási dokumentációt,
d) a képalkotó diagnosztikus eljárások felvételeit, valamint
e) a beteg testéből kivett szövetmintákat.
Több résztevékenységből álló, összefüggő ellátási folyamat végén írásbeli összefoglaló jelentést (zárójelentést) kell készíteni, és azt a betegnek át kell adni.
Az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény 30. §-a kimondja, hogy az egészségügyi dokumentációt - a képalkotó diagnosztikai eljárással készült felvételek, az arról készített leletek kivételével - az adatfelvételtől számított legalább 30 évig, a zárójelentést legalább 50 évig kell megőrizni. A kötelező nyilvántartási időt követően gyógykezelés vagy tudományos kutatás érdekében - amennyiben indokolt - az adatok továbbra is nyilvántarthatók. Ha a további nyilvántartás nem indokolt, a nyilvántartást meg kell semmisíteni.
Képalkotó diagnosztikai eljárással készült felvételt az annak készítésétől számított 10 évig, a felvételről készített leletet a felvétel készítésétől számított 30 évig kell megőrizni. Az adatmegőrzés érdekében folyamatosan biztosítani kell, hogy az adathordozó az adott technikai feltételek mellett olvasható maradjon, vagy olvasható állapotba kerüljön. Amennyiben az egészségügyi dokumentációnak tudományos jelentősége van, a kötelező nyilvántartási időt követően át kell adni a Semmelweis Orvostörténeti Múzeum, Könyvtár és Levéltár részére.
A dokumentációt kezelő szolgáltató jogutód nélküli megszűnése esetén
a) a tudományos jelentőségű egészségügyi dokumentációt a levéltárnak,
b) az egyéb egészségügyi dokumentációt a Kormány által kijelölt szervnek
kell átadni.
A gyógyszertár a vényeket - a kábítószeres és pszichotróp anyagot tartalmazó gyógyszerre vonatkozó vények kivételével - 3 évig őrzi meg. A kábítószeres és pszichotróp anyagot tartalmazó gyógyszerre vonatkozó vényeket 5 évig kell megőrizni. A kötelező őrzési időt követően a vényeket meg kell semmisíteni.
A kártérítési felelősség iránti perekben, a kezelés folyamatának rekonstruálása szempontjából igen jelentős az orvosi dokumentáció. Az ilyen perekben szigorú követelmény a dokumentáció készítésének követelménye, a megléte, és az orvosi iratok bemutatását is megkövetelhetik a bíróságok.
A beteg vizsgálatáról, gyógykezeléséről, különösen valamely beavatkozás elvégzéséről készítendő orvosi iratok hiányosságát az orvos kötelezettségszegésének körébe tartozó kérdésnek kell tartani, aminek nem önmagában van következménye. Ennek megfelelően, ha bizonyos a kezelés tevékenységének szabályszerű dokumentálása, azt a felelősség alóli kimentés körében kell értékelni, ha pedig az egészségügyi szolgáltató éppen a szükséges dokumentumok hiányában nem tudja bizonyítani az elvárható gondos eljárását, akkor ezzel magát hozza abba a helyzetbe, hogy nem tudja magát a felelősség alól kimenteni. Az orvosi iratok hiányában magát fosztja meg annak a bizonyításától, hogy az elvárható gondos magatartás tanúsítása esetén is bekövetkezett volna a beteg károsodása.
Egységes a bírósági gyakorlat abban, hogy az orvosi dokumentációval kapcsolatos hiányosság vagy tartalmi ellentmondásosság, félreérthetőség a szolgáltató terhére kerül értékelésre a bizonyítási teher alkalmazása során. Ugyanakkor a valóság megismerése érdekében az eljárásjog nyújtotta különféle bizonyítási eszközöket (például tanúbizonyítás) vesznek igénybe a bíróságok, majd az így nyert információkat értékelik
Tanulságos jogesetek:
Az egyik ügyben a beteg lábszártörése végtagrövidüléssel gyógyult, ezért utóbb a másik lábon lábszárrövidülésre irányuló műtétet végeztek. A kórháznál az összehasonlításra alkalmas mérések adatai és a felvételek nem álltak rendelkezésre, és az sem, hogy milyen hosszúságú volt az eltávolított csontdarab. A kártérítés fizetésére indított igény azért volt alapos az indokolás szerint, mert a csontdarab hosszúságának bizonyítatlansága a műtét előtt, megfelelő mérési módszer és annak eredménye, valamint az összehasonlításra alkalmas röntgenfelvételek hiánya azzal a következménnyel jár, hogy a kórház az orvos-szakmai hibák miatt (az egyik láb a végén rövidebb lett) a kártérítő felelősség alól magát kimenteni nem tudta. (BH2004. 411.)
A szülők hozzátartozóként érvényesítettek kártérítési igényt, míg a megszületett gyermek azért, mert oxigénhiányos állapotban, agykárosodással született, ami miatt mind a négy végtagja bénult. Megállapítható volt, hogy a gyermek egészségkárosodása a szülés során következett be, a szülészeti események megállapításához szükséges dokumentáció hiányos, az észlelőlap, valamint a kórlap hiányos és ellentmondásos miként a CTG regisztrátum is. Annak volt jelentősége az alperes kártérítési felelősség alóli mentesülése körében, hogy az alperes orvosai megsértették-e a jogszabályban foglaltakat, amikor a terhesség alatt magas vérnyomással, ödémával kezelt, először szülő anya igen magas súlygyarapodása, az átlagosnál kevesebb magzatvíz létének ismeretében, a magzatnál a vajúdás alatt jelentkezett átmeneti oscilláció beszűkülés, majd átmeneti bradycardia, később ismét oscilláció beszűkülés és DIP I. típusú lassulás ellenére gondos eljárást tanúsítottak-e az anya és a magzat állapotának megítélésében és megtettek-e mindent az oxigénhiányos állapot megszüntetéséért, hogy elkerüljék az egészségkárosodást. A szülésnél közreműködők által elmondottakat a hiányos és egy fontos időszakról hiányzó CTG szalag nem támasztja alá, a bejegyzések a bradycardiáról az észlelőlapon hiányosak a kórlap betétlapja hiányos, ellentmondó bejegyzéseket tartalmaz. Ebből adódik az a következtetés, hogy miután a szülészeti dokumentumok hiányosak és ellentmondásosak, az alperes nem tudta bizonyítani a magzat méhen belüli állapotára vonatkozó pontos adatokat. Ezt a bizonyítási sikertelenséget a terhére kell értékelni, s miután a szülés alatt történtek nem állapíthatók meg, ennek az a következménye, hogy az sem állapítható meg, hogy az alperes orvosai a kellő gondosságot tanúsították az egészségkárosodás elkerülése érdekében. (LB.Pfv.III.21376/2007.)
Egy másik ügyben kifejtette a bíróság, hogy az éjszakai ügyeleten elfertőződött sebbel, sürgősséggel jelentkező beteg kivizsgálása, ellátása nem felelt meg az orvosoktól elvárható gondosság követelményének, így a másnap bekövetkezett halálával a közeli hozzátartozójának okozott kár megtérítése alól csak akkor mentesülhet a kórház, ha a beteg halála kellően gondos eljárás ellenére is bekövetkezett volna. Megállapította, hogy elmulasztották a dokumentációs kötelezettségüket is, de ennek nem önmagában, hanem amiatt van jelentősége, mert az éjszakai fektetőben adott antibiotikus kezelést a dokumentáció nem igazolja, de a beteg kórtörténetének, korábbi egészségügyi állapotának, már érszűkületet okozó cukorbetegségének az ismeretét sem. E hiányosságok miatt pedig az alperes ezzel elzárta magát a kimentés körében általa előadott tények bizonyításának a lehetőségétől. (LB.Pfv.III.21399/2007.)
A Legfelsőbb Bíróság a Pfv.III.20815/2008. ügyben megállapította, hogy a szülő nő egészségkárosodása - a méh állományára kiterjedő méhnyakrepedés, majd a kezelések és műtét ellenére a méh eltávolítása - a szülés során következett be. Az ügyben számos orvosi hibát lehetett megállapítani és dokumentációs hiányosságokat is. Ezeknek a kórház kártérítési felelősség alóli mentesülése körében azért volt jelentőségük, mert ezek a szülés során az orvosok tevékenységéhez, így jogi megítéléséhez kapcsolódtak, s miután a károsult az okozati összefüggést bizonyította, a kórház kimentése a következők miatt lett sikertelen: A korabeli szülészeti események megfelelő dokumentálása nem történt meg. Nem ez volt önmagában az egészségkárosodás okozója, de éppen az adatok hiánya jelenti azt, hogy az alperes nem tudja bizonyítani: a szülés során az anya és a magzat milyen állapotban volt, és a szülés folyamata megfelelően haladt-e. A vizsgálatok dokumentálása megerősíthette volna, hogy az eljárás megfelelt az orvostól elvárható gondosságnak. Ezzel kimenthette volna magát a kártérítési felelősség alól, de a dokumentáció hiányosságai folytán ettől saját magát zárta el, ezért a bizonyítatlanság következményeit viselnie kell.
Egy másik ügyben a bíróság annak tulajdonított jelentőséget, hogy a sérülésről készült első röntgenfelvétel hiányzott, mert alapvetően ennek alapján lehetett volna eldönteni, hogy a kellő gondosság megvalósult-e, illetőleg azt lehetett volna eldönteni, hogy az orvos a megfelelő gyógymódot választotta-e. (LB.Pfv.III.20125/2009.)
Előfordul, hogy a felelősség alapját egyfelől a megállapítható orvosi hibák, másfelől pedig az adja, hogy a folyamatok korabeli dokumentálása elmaradt. Az alperes orvosa a szülő nő felvételekor azt tudta, és az orvosi iratokban rögzítette is, hogy a terhesség betöltötte a 31. hetet és a magzat farfekvésű, de elmaradt a magzat súlyának a becslése, illetőleg ultrahanggal való megállapítása. Az sem ismert, hogy milyen volt a medencevégű fekvésben a magzat tartása. Az egyszerű fartartást az orvos csupán feltételezte, de erről korabeli dokumentáció sem készült. Emellett a szülés menetét az alperes hiányosan dokumentálta, így nem bizonyítható az sem, hogy a magzat egyszerű fartartásban volt. Nem történt bejegyzés a magzat szívhangjának hallgatásáról, és nem tulajdonított jelentőséget az orvosa a gyanúra okot adó CTG regisztrátumnak sem. Csak kifogástalan állapotú magzatnál lehet hüvelyi szülés, de a magzat állapota az iratokból nem derül ki. Ehhez képest az állapítható meg, hogy a magzat helyzetéről, állapotáról az orvosnak nem voltak ismeretei és így döntött a hüvelyi szülés mellett. (LB.Pfv.III.21212/2008/5.)
Egy másik ügyben a bíróság - a bizonyított hibák mellett - az alperes kártérítő felelősségét arra alapította, hogy az alperes a felelősség alól azért nem tudta magát kimenteni, mert az orvosi dokumentáció hiányos volt, illetőleg volt olyan eset is, amikor nem is készült dokumentáció. A felperes a veséje körüli tályogképződés miatt veszítette el a veséjét. Volt olyan kezelése, amelyről dokumentáció egyáltalán nem készült, így a későbbi kezelést végző orvos a korábbi vizsgálatról-kezelésről semmit nem tudott. Ehhez képest az előzmények ismerete nélkül folytatódott a vizsgálat, amelynek dokumentálása továbbra sem volt teljes, nem volt megállapítható, hogy milyen vizsgálatokat végeztek és mi volt azok eredménye. Ezek alapján a bíróság több hibát, dokumentációs hiányosságot állapított meg az alperes terhére, amelynek az a lényege, hogy az elmaradt vizsgálat vagy dokumentálás azzal a következménnyel járt, hogy az alperes a saját magatartása miatt nem került abba a helyzetbe, hogy a felperes aktuális állapotát megismerje és a továbbiakban annak megfelelően járjon el. (LB.Pfv.III.21832/2008/4.)
Az orvosi dokumentáción kívül a vállalkozás egyéb iratainak megőrzésére az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény 47. §-a tartalmaz kötelezettségeket.
A vállalkozás iratait az ezek vezetésére kötelezett adózó az adóhatósághoz bejelentett helyen köteles őrizni (iratőrzési hely). Az iratokat a könyvelés, feldolgozás időtartamára más helyre lehet továbbítani, az adóhatóság felhívására azonban azokat 3 munkanapon belül be kell mutatni. Az iratokat az adózónak a nyilvántartás módjától függetlenül az adó megállapításához való jog elévüléséig kell megőriznie. Az adó megállapításához való jog annak a naptári évnek az utolsó napjától számított 5 év elteltével évül el, amelyben az adóról bevallást, bejelentést kellett volna tenni, illetve bevallás, bejelentés hiányában az adót meg kellett volna fizetni. Az elévülés hat hónappal meghosszabbodik, ha az adóbevallás késedelmes benyújtásakor az elévüléséig kevesebb mint hat hónap van hátra.
A könyvelést és a nyilvántartásokat úgy kell vezetni, hogy az adó megfizetésének, a költségvetési támogatás igénybevételének, valamint az alapul szolgáló bizonylatoknak az ellenőrzését lehetővé tegyék.
A számvitelről szóló 2000. évi C. törvény 169. §-ának (1) bekezdése szerint a gazdálkodó az üzleti évről készített beszámolót (mérleg), valamint az azt alátámasztó leltárt, értékelést, főkönyvi kivonatot, továbbá a naplófőkönyvet, vagy más, a törvény követelményeinek megfelelő nyilvántartást olvasható formában legalább 10 évig köteles megőrizni.
A könyvviteli elszámolást közvetlenül és közvetetten alátámasztó számviteli bizonylatot (ideértve a főkönyvi számlákat, az analitikus, illetve részletező nyilvántartásokat is) legalább 8 évig kell olvasható formában, a könyvelési feljegyzések hivatkozása alapján visszakereshető módon megőrizni.
Ha az olvashatóság, vagy biztonságosabb megőrzés érdekében a dokumentumokról másolatokat készítünk, semmilyen jogszabály nem rendelkezik arról, hogy a másolatok elkészítését követően az eredeti dokumentum megsemmisíthető volna. Az elektronikusan archivált dokumentumokkal összefüggésben előfordulhat ugyanis, hogy azokra az adóhatósági eljárást követő bírósági eljárás során kívánnak hiteles, bizonyító erejű dokumentumként hivatkozni és az adózó vagy az adóhatóság által előterjesztett bizonyítási indítványra a bíróság elrendeli a hivatkozott közokirat, magánokirat (számviteli bizonylat) eredetben történő bemutatását, mely esetben csak az eredeti papíralapú okirat bemutatása szolgálhat támaszul a bizonyítás során.
A munkáltató (kifizető) az általa megállapított adó, adóelőleg alapjául szolgáló bizonylatokat ugyancsak a fenti időpontig megőrzi.
Az adókötelezettség megszűnése esetén az iratokat a fenti időpontig megőrzi:
a) a jogi személy jogutódja vagy jogszabályban, határozatban erre kötelezett,
b) a szakcsoport működését jóváhagyó szövetkezet vagy állami gazdaság,
c) a jogi személy felelősségvállalásával működő gazdasági munkaközösségért felelősséget vállaló jogi személy,
d) a jogi személyiség nélküli gazdasági társaságnál a külön jogszabályban előírt személy.
A magánszemély az iratait maga köteles megőrizni. Ha az adókötelezettség a magánszemély halála miatt szűnt meg, az iratokat a vele közös háztartásban élt hozzátartozója, ennek hiányában az örökös köteles az állami vagy az önkormányzati adóhatósághoz továbbítani.