Előfordulhat, hogy a beteg Öntől kér tanácsot: mi a teendője, ha TAJ-száma ellenőrzésekor piros visszajelzés érkezik ? Ugyanúgy megtörténhet, hogy az Ön munkatársa TAJ-számára érkezik piros visszajelzés, ami nyilvánvalóan megmagyarázásra és intézkedésre szorul. Mindkét eset lényege, hogy a biztosított (tehát a biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyban álló) személy orvosnál szembesült azzal, hogy nem szerepel az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak között.
A jogosultak közötti nem szereplésnek számos oka lehet. Elképzelhető, hogy a biztosított nem került bejelentésre az adóhatósághoz, vagy a bejelentésben adminisztrációs hiba történt (pl. névelírás, stb.), illetve olyan is előfordulhat, hogy az adóhatósághoz hibátlanul benyújtott bejelentés nem került továbbításra az egészségbiztosítási pénztárhoz, stb.), de a tényen egyik sem változtat: a beteg a rendszer szerint akkor és ott nem jogosult egészségügyi szolgáltatásra.
De pontosan a fenti hibalehetőségekre tekintettel tartalmazza a társadalombiztosítási törvény (Tbj.) azt az előírást, hogy amennyiben az egészségügyi szolgáltató megállapítja, hogy az ellátást igénybe vevő személy nem szerepel az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak nyilvántartásában, akkor a jogosultságának tisztázása érdekében hatósági eljárást kezdeményezhet az egészségbiztosítási szervnél.
Az egészségügyi szolgáltató által megindított eljárás esetén az egészségbiztosítási szerv a hatósági eljárás teljes tartama alatt az érintett személyt az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak nyilvántartásában - a biztosítotti jogviszony fennállásának tisztázásáig - egészségügyi szolgáltatásra jogosultként szerepelteti, ha az általa bemutatott okirat valószínűsíti a biztosítási jogviszonya fennállását. Munkavállalónak - feltéve, hogy foglalkoztatására legálisan kerül sor - nem okozhat gondot az e célnak megfelelő okirat bemutatása.
Egyrészt a Tbj. 46. § (1) bekezdése szerint a foglalkoztató a tevékenységében személyesen közreműködő biztosított személyek adatait oly módon köteles nyilvántartásba venni és erről a magánszemélynek igazolást adni, hogy abból a törvényben előírt adatok a munkavégzés (tevékenység) megkezdésétől megállapíthatók legyenek. A törvényben említett igazolásként elfogadható a munkaszerződés is, amely önmagában elegendő a biztosítotti státuszának vélelmezésre. Ezért is fontos, hogy a munkavállaló kapjon minden, általa aláírt munkaszerződésből eredeti példányt, hiszen az más jogviszonyokban szükség esetén igazolásként fölhasználható.
Másrészt pedig a Tbj. 44. § (5) bekezdése értelmében a foglalkoztató legkésőbb a munkavállalókénti adóhatósági bejelentést követő napon, a biztosított bármikor előterjesztett kérésére pedig három munkanapon belül köteles az adóhatósági bejelentéséről igazolást kiadni a biztosított részére, mely tartalmazza a bejelentésben közölt adatokat és a bejelentés teljesítésének időpontját.
Ezzel párhuzamosan az egészségbiztosítási pénztár az adóhatósággal tisztázza a munkavállaló bejelentésének körülményeit és amennyiben felmerül a foglalkoztató mulasztásának lehetősége, ellenőrzési eljárásra kerülhet sor.
De pontosan a fenti hibalehetőségekre tekintettel tartalmazza a társadalombiztosítási törvény (Tbj.) azt az előírást, hogy amennyiben az egészségügyi szolgáltató megállapítja, hogy az ellátást igénybe vevő személy nem szerepel az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak nyilvántartásában, akkor a jogosultságának tisztázása érdekében hatósági eljárást kezdeményezhet az egészségbiztosítási szervnél.
Az egészségügyi szolgáltató által megindított eljárás esetén az egészségbiztosítási szerv a hatósági eljárás teljes tartama alatt az érintett személyt az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak nyilvántartásában - a biztosítotti jogviszony fennállásának tisztázásáig - egészségügyi szolgáltatásra jogosultként szerepelteti, ha az általa bemutatott okirat valószínűsíti a biztosítási jogviszonya fennállását. Munkavállalónak - feltéve, hogy foglalkoztatására legálisan kerül sor - nem okozhat gondot az e célnak megfelelő okirat bemutatása.
Egyrészt a Tbj. 46. § (1) bekezdése szerint a foglalkoztató a tevékenységében személyesen közreműködő biztosított személyek adatait oly módon köteles nyilvántartásba venni és erről a magánszemélynek igazolást adni, hogy abból a törvényben előírt adatok a munkavégzés (tevékenység) megkezdésétől megállapíthatók legyenek. A törvényben említett igazolásként elfogadható a munkaszerződés is, amely önmagában elegendő a biztosítotti státuszának vélelmezésre. Ezért is fontos, hogy a munkavállaló kapjon minden, általa aláírt munkaszerződésből eredeti példányt, hiszen az más jogviszonyokban szükség esetén igazolásként fölhasználható.
Másrészt pedig a Tbj. 44. § (5) bekezdése értelmében a foglalkoztató legkésőbb a munkavállalókénti adóhatósági bejelentést követő napon, a biztosított bármikor előterjesztett kérésére pedig három munkanapon belül köteles az adóhatósági bejelentéséről igazolást kiadni a biztosított részére, mely tartalmazza a bejelentésben közölt adatokat és a bejelentés teljesítésének időpontját.
Ezzel párhuzamosan az egészségbiztosítási pénztár az adóhatósággal tisztázza a munkavállaló bejelentésének körülményeit és amennyiben felmerül a foglalkoztató mulasztásának lehetősége, ellenőrzési eljárásra kerülhet sor.